【聚焦】当前医保支付方式中DIP是“优先项”

2020年,随着《关于区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》的发布,DIP正式试点,目前除71个DIP国家试点城市外,还有80多个地市也已实施DIP改革。

据悉,虽然试点城市进入实际付费时间较短,但在提升医疗服务质量、节约医疗资源、减轻患者负担等方面已经初显成效。比如江苏淮安市,其2021年住院医疗服务的时间消耗指数、费用消耗指数较2020年分别同比下降4.9%和4.3%。

由此,对于DIP的研究和讨论,一直是医疗界的重大议题之一。在今年第七届中国现代医院管理能力建设与发展大会上(大会于7月27-29日举办,由国家卫生健康委能力建设和继续教育中心主办),即特设《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》主题报告。

大会主办方在会前邀请到了首都医科大学国家医疗保障研究院副院长应亚珍,就DIP的试点经验、在制度设计上的优势和缺点、DIP导向作用等业界关注的重要议题分享观点,希望为医院管理者在推进DIP的进程中起到参考价值。

应亚珍:DIP分组强调对临床客观真实数据的统计分析,通过穷举聚类历史数据中病例的疾病诊断和手术操作,按疾病与治疗方式的共性特征客观形成自然分组。

比如,诊断“伤寒”+治疗方式“保守治疗(含简单操作)”,即为一个 DIP组。可见,DIP分组具有“一病一操作一组”、组内差异较小等特点。

DIP属于中国原创的支付方式,目前国家版主目录有核心病种11553组,综合病种2499组。内蒙、吉林、河南、海南、西藏等省份以DIP改革为主。

相比DRG,DIP实施的基础条件相对简单,试点城市具备使用全国统一的相关医保信息业务编码的基础条件,并能在此基础上开展医保结算清单、医保费用明细表等质控即可。

应亚珍:第一,由于DIP病种组合是基于地区历史医疗数据聚类形成的,假如某种治疗方式属于医生偏好的技术或使用较多的治疗操作,那历史数据中的该病例数量也会多。这样一来,在DIP分组过程中就能自然聚类形成病种组合,所以说DIP承认医院过往的临床诊疗行为习惯,更易于让医院接受,落地阻力较小。

第二,病种分值的计算以历史费用为基础进行调整,分组逻辑上又尊重临床实际。所以,如果某项技术的医疗费用高,就能在病种分值测算结果中体现出来。在统筹区范围实施DIP时,同一病种组合在不同医疗机构间的治疗费用差异清晰可见,有利于业务主管部门考核与监管。通过DIP对疾病治疗资源消耗的真实反映,也可体现对合理成本的导向作用。

总而言之,与DRG、按项目等付费方式相比,区域总额预算下的DIP,既有杠杆引导作用上的共性优势,又具有防范“过度医疗”和“医疗不足”的独到优势。在当前的医保支付方式中,DIP是一个可选项,也许更是一个优先项。

当然,没有完美无缺的支付方式,每种支付方式都有其局限性,故而需要其他付费方式补充。例如,即便DIP或DRG都是按病种付费,但是对于一些长期住院的病种更适合按床日付费,有些特殊病例仍然适合按项目付费。

问:不同级别医院的功能定位和医疗水平存在客观差距,DIP是如何通过赋予不同病种不同分值等制度设计来体现导向作用的?

应亚珍:DIP病种的分值测算,一般通过计算每个病种的平均医疗费用与所有病例的平均医疗费用的比值而得到。病种平均医疗费用水平越高,赋予的分值越高,通过这样的方式将不同医疗机构的医疗服务产出由不可比变为可比。

同样,每一个DIP组合都对应着相应的医疗服务带来的客观资源消耗,由此建立了病种之间的比较关系。

在DIP改革地区,统筹地区会根据定点医疗机构的级别、功能定位、医疗服务能力等因素,将医疗机构分为不同等级类型,依据改革目标设置医疗机构的调节系数,以体现各类型医疗机构之间医疗服务费用水平的比例关系,从而客观反映不同类型医疗机构医疗服务价值、能力和水平差异。

比如,将适宜在基层治疗的病种设置为基层病种,不区分医疗机构调节系数,探索同病同治同价,引导患者在基层就医,促进分级诊疗;对于那些疗效明确、治疗过程及路径清晰、中医费用占比大的病种,则可设置为中医优势病种,适当倾斜付费标准。

问:距离《区域点数法总额预算和病种分值付费试点工作方案》的发布已过去了1年多时间,据您了解目前71个城市的试点情况如何?

应亚珍:2020年10月,国家医保局印发《关于区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》,正式启动区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作,并随之公布了71个DIP试点城市名单。

虽然试点城市进入实际付费的时间较短,但在提升医疗服务质量、节约医疗资源、减轻患者负担等方面已经初显成效。一是医疗服务效率有所提高,比如江苏省淮安市,2021年住院医疗服务的时间消耗指数、费用消耗指数较2020年分别同比下降4.9%和4.3%。

二是医药费用增速放缓。比如山东省东营市,2021年住院次均费用增幅为2.0%,显著低于2020年的8.4%。

三是医保报销比例提高。同样是山东省东营市,2021年职工居民的总体住院报销比例同比提高1.16%。

四是基层服务增加。比如安徽省宿州市,2021年三级甲等医疗机构基层病种病例数同比减少16.9%,一级及以下(含乡镇二级)医疗机构基层病种病例数同比增加9.8%。

此外,据我们初步统计,目前除71个DIP国家试点城市外,还有80多个地市已实施DIP改革。内蒙、吉林、河南、海南、西藏等省份以DIP改革为主,浙江、广西、重庆等省份以DRG改革为主。

问:有研究指出,部分病种在耗材使用量上“天生”较大,导致其医疗费用本身低于实际成本,受到较大的医保支付方式改革的影响。您怎么看待这种情况?

应亚珍:医保支付方式改革的目的是促进医保基金合理使用,避免医疗资源过度使用,同时降低患者负担,实现医保、医院、患者的三方共赢。对于部分病种在耗材使用量上“天生”较大的情况:

一方面,DIP基于历史费用计算病种分值,如果某一病种较多使用耗材,那在支付标准上也会有相应体现,不会出现医疗费用本身低于实际成本的情况。

另一方面,随着带量采购工作的推进,耗材的成本将持续下降。通过挤出“水分”,相关病种的医疗总费用也将有所下降。未来,随着医疗技术服务费用的占比逐步提高,医疗服务费用得以与医生本身的技术能力及相应学科发展更加紧密地衔接,提高医疗服务的价值,才是医改的最终目的。

应亚珍:根据《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》中“推进医疗机构协同改革”的内容,主要针对推进编码管理、信息传输、病案质控、内部运营机制建设等四个方面,对医院的管理能力提出了要求:

一是编码管理到位。落实医保结算清单及国家医保版疾病诊断、手术操作分类与代码等信息业务编码标准应用,满足DIP数据的基础要求。

四是医院内部运营管理机制转变到位。医院应建立与DIP改革相适应的医院预算管理、成本核算、绩效评价等机制,加强医院病种层面精细化管理水平。

医保支付方式改革的主要目的,是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式的运营机制,转向更注重内涵式发展、内部成本控制,同时体现医疗服务技术价值的发展方向。

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